В системе российского здравоохранения в наступившем году предусмотрены нововведения. В частности, теперь страховые компании, работающие в системе обязательного медицинского страхования, должны будут не только по документам, но и на деле проявлять заботу о своих клиентах.
Отныне за каждым пациентом закрепят страхового представителя, который призван сопровождать и опекать гражданина на всех этапах профилактики и лечения. О том, как скажется это на качестве лечения, в интервью, подготовленном специально для читателей «Пенсионера», рассказал директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Валерий Шелякин.
— Валерий Александрович, страховые компании и до создания института медицинских представителей обязаны были защищать права пациентов. Что отныне изменится в их деятельности?
— Системе обязательного медицинского страхования и России в целом, и Свердловской области – в частности, уже более 20 лет. Страховые компании – такие же опытные и полноценные участники систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования, как, например, фонды ОМС или больницы. Одна из стоящих перед страховыми компаниями задач – в постоянном режиме контролировать качество оказанной гражданам медицинской помощи. Для этого страховщики выезжают в больницы на внеплановые и плановые проверки, изучают амбулаторные карты и истории болезни, общаются со своими застрахованными лично. К сожалению, наши граждане до сих пор воспринимают страховую компанию лишь как «фирму», выдающую полис. Но это далеко не так! Страховщик – это адвокат пациента, он обязан помочь человеку с получением медицинской помощи и защитить пациента, если медицинская услуга оказана некачественно или с нарушением сроков.
Создание института страховых представителей – это еще один шаг, призванный сделать страховую компанию и пациента ближе друг к другу.
— Год назад о необходимости «что-то менять в страховой медицине» заявил Президент Владимир Путин…
— У нас остается много проблем: было бы странно это отрицать. Но и изменения последних лет значительны. Сегодня мы должны сделать все для того, чтобы роль страховой компании – в том числе и об этом говорит Президент – была понятна каждому!
— Что входит в круг обязанностей страхового представителя, каким образом он будет держать связь с пациентом?
— Через колл-центры, СМС-оповещения, публикации в СМИ и тому подобное. Одна из первых задач, которая стоит перед институтом страховых представителей, – это помощь в прохождении диспансеризации. Страховая компания согласовывает с больницей список прикрепленных граждан, которые должны попасть на профилактические приемы. После этого страховые представители приглашают пациентов на диспансеризацию и отвечают на вопросы, связанные с получением медицинской помощи. Мы надеемся, что в ближайшее время страховые представители будут помогать пациентам не только с прохождением диспансеризации, но и с любыми другими вопросами, связанными с получением помощи по полису ОМС: с выбором врача, направлением на госпитализацию и многим другим, а номер «личного» страхового представителя будет записан в телефоне пациента наряду с телефонами родных и друзей!
— Но не получится ли так, что страховые представители в сложных ситуациях начнут в первую очередь отстаивать интересы своей компании, а не пациента?
— Обязательное медицинское страхование – это страхование социальное, безрисковое, значит, возможность того, что страховщик будет отстаивать интересы своей компании в ущерб пациенту, исключен! Никаких дополнительных расходов на страховых представителей не потребуется: компании станет выполнять эту работу за счет средств на ведение дела: это 1 процент от всех денег, направляемых из системы ОМС в медицинские организации региона.
— Сколько средств ТФОМС Свердловской области получит в 2017 году?
— Объем бюджета фонда, как и в прошлом году, составит 44 миллиарда рублей. При этом ограничений на оплату медицинской помощи нет и быть не может: есть пациенты, которые в течение года получают медицинскую помощь на несколько миллионов рублей, а есть те, кто не обращается в больницу годами – так соблюдается принцип «здоровый платит за больного».
Из системы ОМС сегодня оплачивается практически вся медицинская помощь, кроме социально-значимых заболеваний (это, например, психиатрия, наркология, ВИЧ/СПИД). Больница получает от страховой компании деньги за каждого пролеченного пациента. Так, например, средняя стоимость лечения одного человека в круглосуточном стационаре в 2016 году была в районе 23 тысяч рублей, в дневном стационаре – около 13 тысяч. Один вызов скорой медицинской помощи обходится системе ОМС, в среднем, в 2 200 рублей, а за лечение пациента с применением высоких технологий больница получит около 150 тысяч: с 2014 года большая часть высокотехнологичной медицинской помощи также оказывается по полису обязательного медицинского страхования – это, например, стентирование коронарных сосудов, эндопротезирование суставов и другое.
Надо отметить, что «кошелек» ТФОМСа Свердловской области с 2013 года является бездефицитным. Задача – работать над эффективностью затрат.
— Многих пенсионеров сегодня не устраивает качество стоматологических услуг, оказываемых по полису ОМС…
— Объем расходов на стоматологию в последние годы заметно вырос: в 2016 году, например, в стоматологические клиники области за лечение пациентов по полисам ОМС было направлено свыше 1,5 миллиардов рублей. Закупаемые и включенные в перечень расходные материалы соответствуют стандартам качества медпомощи. В рамках ОМС софинансирование со стороны пациента на эти цели не предусмотрено. Если больница предлагает пациенту поставить пломбу «по полису», а рентген или обезболивающее — оплатить из собственного кошелька, – это незаконно, это повод позвонить в свою страховую компанию!
Протезирование же, напомню, осуществляется за счет бюджетных средств.
— За последние два года число страховых компаний, задействованных в системе ОМС, уменьшилось в два с лишним раза. В строю остались самые стойкие?
— Остались те, кто имеет требуемый уровень капитализации, а это не менее 120 миллионов рублей. Из 16 компаний, работавших в системе ОМС в 2012 году, соответствуют всем требованиям и сегодня продолжают деятельность 6. Их задача – вести учет застрахованных граждан, оплачивать помощь и контролировать ее качество! Этому процессу будет содействовать и институт страховых представителей. Именно к ним пациенты смогут обращаться еще до посещения медучреждения. Это поможет предупредить большинство нарушений в сфере охраны здоровья, сделает систему ОМС более прозрачной и понятной.
— У многих на руках находятся полисы старого образца, выданные компаниями, которых уже нет на рынке, или они исключены из системы ОМС. В таких случаях замена полиса обязательна?
— Полисы «старого» образца (бумажные полисы-«книжки») лучше заменить: это позволит страховой компании получить актуальные сведения о вас, а у больниц не будет проблем с получением денег за оказанную вам медицинскую помощь. Также необходимую информацию можно получить, позвонив в Межведомственный контакт-центр «Здоровье жителей Среднего Урала» по телефону: 8-800-1000-153. Звонок бесплатный. Очень информативный и сайт ТФОМСа: по адресу www.tfoms.e-burg.ru можно узнать все интересующие вас сведения о деятельности вашей страховой компании, актуальность вашего полиса и так далее.
Наталья Горбачева
Фото предоставлено специалистами ТФОМС Свердловской области
Адреса филиалов ТФОМСа Свердловской области в управленческих округах:
Асбестовский межмуниципальный филиал 624260, Свердловская область, г. Асбест, пр. Ленина,10, e-mail: asbest@tfoms.e-burg.ru, тел: ( 34365) 2-00-28 2-00-21
Филиал по городу Екатеринбургу: 620102, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Московская, 54, e-mail: eftfoms@tfoms.e-burg.ru, тел:(343) 233-49-49 , 362-90-34
Филиал по Восточному управленческому округу:623850, Свердловская область, г. Ирбит, ул. Подгорная, 2, e-mail: irb_parshuk@tfoms.e-burg.ru, (34355)6 59 11
Филиал по Южному управленческому округу: 623400, Свердловская область, г. Каменск-Уральский, ул. Проспект Победы, 11, e-mail: kamensk@tfoms.e-burg.ru (3439) 32-26-35, 32-27-33
Филиал по Горнозаводскому управленческому округу: 622036, Свердловская область, г. Нижний Тагил, ул. Вязовская, 30/16, e-mail: nt_fil@tfoms.e-burg.ru, (3435) 41-86-19? 41-20-98
Филиал по Западному управленческому округу: 623101, Свердловская область, г. Первоуральск, ул. Герцена, 7б, 2 этаж, e-mail: pervouralsk@tfoms.e-burg.ru (3439) 62-63-59
Филиал по Северному управленческому округу:624992, Свердловская область, г. Серов, ул. Льва Толстого 27, e-mail: se_serov@tfoms.e-burg.ru (34385) 6-65-50
